Druggebruik mag in Nederland al decennia stabiel zijn, wereldwijd blijft het aantal gebruikers stijgen. En wat verontrustender is: daarbij hanteren ze steeds vaker de injectiespuit. Volgens UNAIDS komt, als je zuidelijk Afrika buiten beschouwing laat, dertig procent van de nieuwe hiv-besmettingen tot stand door het delen van spuiten.
Met naar schatting twee miljoen injecterende druggebruikers is Rusland een van de grootste brandhaarden. Eind jaren negentig raakten binnen luttele maanden hele jongerengemeenschappen geïnfecteerd. Eerst in het westen van het land: Kaliningrad, Petersburg, Moskou. Daarna ook ver achter de Oeral. Inmiddels is twaalf tot mogelijk dertig procent van de Russische gebruikers seropositief.
Al vanaf 1995 probeert Nederland de aidspreventie in Rusland op gang te brengen. Aanvankelijk steunde het ministerie van Buitenlandse Zaken alleen particuliere organisaties als Artsen zonder Grenzen en AFEW, inmiddels gaat er ook twintig miljoen euro naar het UNODC, het Officie on Drugs and Crime van de Verenigde Naties. Ruwweg de helft van dat geld is bestemd voor Rusland en het expliciete doel zijn aidspreventie-activiteiten op basis van die de principes van harm reduction, een pragmatische aanpak die niet het afkicken centraal stelt, maar die de schade van druggebruik probeert te beperken met een combinatie van voorlichting, peersupport, spuitenruil en methadonverstrekking. Deze benadering heeft haar wortels in Nederland en is in Europa inmiddels breed geaccepteerd.
Spuiten in Iran
Volgende maand gaat drugs- en hivexpert John-Peter Kools in vijf Russische steden een tussentijdse evaluatie maken. ‘In Rusland zijn het afgelopen decennium veel goede projecten uitgevoerd, tot in gevangenissen aan toe. Maar door het repressieve overheidsbeleid bleven het druppels op de gloeiende plaat. Tachtig procent van de hiv-besmettingen gaat daar via de naald. En inmiddels raast de epidemie ook verder onder de partners van druggebruikers.’ Kools is benieuwd of hij de preventiefolder nog zal tegenkomen die hij in 1997 hielp ontwikkelen. ‘Dat ding is in een oplage van 200 duizend gedrukt en verdween onmiddellijk in de kelders van het ministerie van Volksgezondheid: niet negatief genoeg over druggebruik.’ Tot een nieuwe folder is het nooit gekomen en dus is er sindsdien een ‘grijze distributie’ op gang gekomen en dook de folder niet alleen op in een aantal Russische steden, maar ook in landen als Wit-Rusland en Georgië.
Het Russische voorbeeld lijkt te suggereren dat harm reduction alleen in liberale, westerse landen aanslaat en dat totalitaire regimes niet kunnen omgaan met een tweesporenbeleid dat enerzijds drugs verbiedt en dealers vervolgt en dat anderzijds de gezondheid van druggebruikers beschermt. Niet voor niets benadrukken harm reductionactivisten dat mensenrechten een conditio sine qua non zijn. Maar China laat zien dat de werkelijkheid gecompliceerder is: in een aantal streken vind je hier methadonposten naast politiebureaus, geen luxe i een land met bijna twee miljoen injecterende druggebruikers.
Nog opvallender is het voorbeeld van Iran. Al zou je het van zo’n streng islamitisch land misschien niet verwachten: het aantal druggebruikers is hier ongekend hoog. Dankzij de ligging op de belangrijkste drugsroute van Azië naar Europa en de eeuwenlange opiumtraditie gebruiken twee op elke honderd Iraniërs opiaten en bijna een kwart van hen hanteert daarbij de spuit. Terwijl Iran de doodstraf oplegt aan drugshandelaren en formeel zelfs aan iedereen die aanzet tot druggebruik, verstrekken artsen aan 60 duizend mensen methadon en worden er jaarlijks 1,4 miljoen spuiten verstrekt. Er zijn dropin-centra waar seropositieve gebruikers medische hulp kunnen krijgen, maar waar ook verjaardagen en islamitische feestdagen worden gevierd.
‘Islam en harm reduction blijken goed samen te kunnen gaan’, zegt Franz Trautmann, programmahoofd internationalisering van het Trimbosinstituut. ‘De crux zit hem erin dat druggebruikers als zieken worden beschouwd, en die moeten geholpen worden.’ Het instituut van Trautmann heeft onder andere uit Marokko en Jordanië verzoeken om ondersteuning ontvangen, omdat gebruikers ook daar beginnen te spuiten. ‘Juist in zo’n opkomende scene, waar nog geen hiv-besmettingen hebben plaatsgevonden, is harm reduction extreem belangrijk. Het zou mooi zijn als ook landen als Iran hun kennis op dit gebied zouden kunnen delen. Harm reduction mag geen eenzijdige westerse aangelegenheid blijven.’
Strijd om woorden
Deze week organiseert het ministerie van Buitenlandse Zaken in het Amsterdamse Krasnapolsky een internationale donorconferentie over harm reduction. Drijvende kracht is minister Bert Koenders, die met de conferentie het draagvlak wil versterken voor een aanpak die in een aantal landen nog steeds heftig omstreden is. Zo vindt de USA op federaal niveau dat het omruilen van spuiten geen gezondheidsbevordering is, maar dat het druggebruik juist aanmoedigt. In Rusland geldt nog steeds een wettelijk verbod op methadon omdat het een westerse aanslag op de Russische bevolking zou zijn. Maar ook in het liberale Europa hebben landen als Zweden grote moeite om druggebruik op een pragmatische manier tegemoet te treden.
‘De zelfbewuste aanpak die Koenders aan de dag legt is buitengewoon nuttig’, zegt Trautmann van het Trimbosinstituut. ‘Nederland heeft alle reden om trots te zijn op zijn harm reductionbeleid, dat weliswaar niks oplost, maar de problemen wel beheersbaar maakt, zowel voor de individuele gebruiker als voor zijn omgeving. Het is bij uitstek een zakelijke benadering.’
Aan openlijke trots heeft het lang ontbroken: met zijn experimenten op het gebied van spuitenruil stond Nederland in de tweede helft van de jaren tachtig weliswaar aan de wieg van de harm reduction, maar het klopte zich daarover internationaal niet op de borst. Die terughoudendheid was terug te voeren op het begin van de jaren tachtig toen het ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport het Nederlandse drugsbeleid nog wel actief uitdroeg en daarmee heftige kritiek te verduren kreeg van onder andere Duitsland en Frankrijk. Trautmann: ‘Niet gehinderd door wetenschappelijk onderzoek vertelde Nederland andere landen toen wat ze moesten doen. Tegelijk zat men hier zelf te slapen, want de spuitenverstrekking met behulp van een frisdrankautomaat was eind jaren zeventig een stille dood gestorven en kwam pas in 1984 weer op gang bij de Junkiebond. De aidsepidemie was toen al in gang gezet.’
In 1990 werd in Liverpool de eerste International Conference on the Reduction of Drug Related Harm georganiseerd, daarna volgden conferenties in Barcelona en Melbourne en pas in 1993 was Rotterdam aan de beurt. Nederlanders speelden weliswaar een actieve rol in de harm reductionbeweging maar het duurde tot 2004 alvorens de overheid zich weer voorzichtig durfde te profileren. Trautmann: ‘Tijdens zijn EU-voorzitterschap wilde Nederland de aanpak Europawijd vastleggen, maar we waren bang dat het woord harm reduction te veel weerstand zou oproepen en daarom kwamen we met eufemismen als reduction of adverse health effects. Het waren uitgerekend de Duitsers die boos werden dat we niet gewoon harm reduction opschreven. En zo verscheen de term officieel in de Europese drugsstrategie 2005-2012.’
Crack en tic in Zuid-Afrika
De morele benadering van druggebruikers – ‘Just say no’ – lijkt internationaal op zijn laatste benen te lopen, harm reduction wint steeds meer terrein. Is Nederland weer terug in zijn rol van gidsland? Minister Bert Koenders: ‘Als u daarmee bedoelt dat wij voorop lopen in de strijd tegen hiv en daarbij taboes niet uit de weg gaan, dan mag je Nederland een gidsland noemen.’
De ambassades spelen een belangrijke rol bij het Nederlandse offensief. Sinds eind 2007 verspreiden zij de brochure Out of the margin en die stelt expliciet: ‘Marginalisering, criminalisering en repressief beleid zorgen ongewild voor een verspreiding van hiv tussen en door druggebruikers’. Een van de nieuwe speerpunten is zuidelijk Afrika. Koenders: ‘Injecterend druggebruik is ook daar sterk in opkomst en we moeten voorkomen dat de verspreiding van hiv via deze groep mensen nog verder toeneemt.’
Lang leek het er op dat het door aids geteisterde Afrika in ieder geval één besmettingswijze bespaard bleef: het delen van injectiespuiten. Afgezien van weed, qat en andere inheemse kruiden werden er ten zuiden van de Sahara immers niet veel drugs gebruikt en bovendien werd spuiten als iets on-Afrikaans gezien. De eerste signalen dat klassieke harddrugs ook in Afrika voet aan de grond kregen kwamen eind jaren negentig uit Zuid-Afrika, Nigeria en Kenia. Het eerste land telt veel expats die hun habit mee hadden genomen uit het Westen, het tweede is een doorvoerhaven voor cocaïne van Zuid-Amerika naar Europa en het derde voor heroïne vanuit Azië. En waar handel is valt wat van de vrachtwagen.
Mede door de toegenomen welvaart verspreidden de drugs zich vervolgens over het hele continent. ‘Als mensen geld hebben om hun beltegoed op te waarderen, kunnen ze ook drugs kopen’, zegt drugsexpert John-Peter Kools. In opdracht van Stop Aids Now deed hij vorig jaar onderzoek naar aids en druggebruik in de zuidelijke helft van Afrika. Kools spreidt een grote kaart van Afrika uit die bezaaid is met gele stickers die aangeven waar drugs worden gebruikt en rode stickers waar wordt gespoten. Cocaïne heeft zich verspreid over de hele oostkust en heroïne over de westkust – zo telt Kenia ruim 130 duizend injecterende druggebruikers – en in Zuid-Afrika komt alles samen. Kools somt op: ‘Heroïne, crack, xtc en tic, de lokale naam voor methylamfetamine, in Amerika noemen ze dat ice.’
Hij hoopte signalen te vinden van een cultureel taboe op spuiten, zoals dat onder Surinaamse gebruikers in Nederland heerst: ‘Vergeet het maar, Afrikanen spuiten ook.’ In Zuid-Afrika haalde hij jongeren om de tafel en hoorde dezelfde naïviteit als in Nederland eind jaren zeventig, toen heroïne hier opkwam. ‘Ze weten niet wat de risico’s zijn, maar hun ouders zijn nog veel onwetender.’ Harm reduction is volgens hem de enige remedie. ‘Afrika zal zijn eigen variant moeten uitvinden, waarbij scholen en lokale gemeenschappen een centrale rol moeten gaan spelen.’
Obama en aids
Wetenschappelijk is harm reduction inmiddels onomstreden, zelfs de mensen van de UNODC, de drugsbestrijders van de Verenigde Naties hebben zich als pleitbezorgers ontpopt. Een van de laatste bastions van verzet is de Commission on Narcotic Drugs (CND). Deze commissie van de Verenigde Naties heeft het woord harm reduction tot nu toe uit haar beleidsstukken weten te weren. Half maart is de 52-ste zitting van de CND en Koenders zal ook in het hol van de leeuw een lans breken voor de acceptatie van harm reduction.
Een succesvol verloop van de Amsterdamse donorconferentie is daarbij van groot belang, maar doorslaggevend is waarschijnlijk de opstelling van de nieuwe Amerikaanse regering. Volgens ingewijden zal president Obama José Zuniga aanstellen als zijn aidsadviseur en deze staat bekend als een pragmatisch aanhanger van de public health approach. Een zeer duidelijk signaal voor de nieuwe opstelling van de USA stond reeds op de dag van Obama’s inauguratie te lezen op de site van het Witte Huis: ‘De president ondersteunt ook het opheffen van het federale verbod op het omruilen van spuiten, wat de besmettingsgraad onder druggebruikers dramatisch zou kunnen verminderen.’ Misschien kan Koenders na de conferentie doorvliegen naar Washington om de zaak van de harm reduction definitief te beklinken.
